Olvasónk tüdóembólia utáni felépülésével kapcsolatos kérdésekkel fordult hozzánk, meglepő hozzáértéssel és tájékozottsággal. Dr. Vámosi Ildikó pedig ugyanilyen alapossággal állította össze a válaszokat, előkerülnek blogunkban eddig már érintett problémák, de új információkkal is gazdagodunk.
Tisztelt Doktornő!
36 éves vagyok, két hónappal ezelőtt masszív jobboldali tüdőembóliát diagnosztizáltak nálam, az ok keresése még jelenleg is folyamatban van.
A kórházban Syncumar tablettával állították be az INR-t azzal a javaslattal, hogy 2,5-3,5 között kell tartani, és ezt 3 mg/nap Syncumarral sikerült is elérni. A kórház után a tüdőorvosom javasolta a Marfarinra való áttérést, amit a háziorvosommal meg is kezdtünk, heti 1 vérvétel mellett. 3 mg/nap Marfarinnal kezdtük a gyógyszerezést 1 héten át, majd miután 1,7-re esett az INR, megemeltük 5 mg/nap értékre. Ezen dózis mellett további 5 nap elteltével 1,3-ra esett az INR. Ennél a pontnál kértem az orvosomtól a Marfarinnal való további kísérletezés felfüggesztését, különös tekintettel arra, hogy a beállítás idejére nem írt fel injekciós LMWH-t sem, és aggasztott, hogy semmilyen védelmem nincs az esetleges további vérrög-képződés ellen. Visszatértem Syncumarra, amivel a szedés megkezdése után néhány nappal újra beállt az INR a 2,5 feletti tartományba.
Kérdéseim:
- mi lehet az oka annak, hogy míg Syncumarra jól reagálok (3 mg/nap tipikusan 2,0-2,1 körüli INR értékeket, 3,5 mg/nap 3,2 körüli INR értéket produkál, ezért felváltva napi 3 és 3,5 mg-ot szedek), a Marfarin még 5mg/nap dózisban is közel normál INR-t eredményezett? Meg kell jegyeznem, hogy az étrendem nagy mennyiségű vitamint és ásványi anyagot tartalmaz (étrend kiegészítő formájában), természetesen ezek K vitamint nem tartalmaznak.
- milyen Marfarin napi dózis tekinthető még normálisnak, és mi tekinthető extrémnek?
- a másfél hét múlva esedékes thrombofilia vizsgálatom után újra megkísérelném az áttérést a Marfarinra. Az előzmények tükrében milyen LMWH használatot (testsúlyom 74kg), Marfarin dózisokat és vérvétel ütemezést javasol? Válaszát előre is köszönöm, K. András
Kedves András! A thromboembóliás betegség megelőzése alapvető fontosságú. Ha bekövetkezett az embóliás kórkép a szakmai ajánlások iránymutatóak. A betegség kezelésében, a cél az újabb esemény „kivédése” (perifériás embólia, stroke), amelyre tartós alvadásgátló kezelést alkalmaznak.
A kezelés bázisgyógyszerei a kumarin készítmények: Syncumar és Warfarin. Az alvadásgátlás mértéke kumarin adagtól függ.
A kumarinok alvadásgátló aktivitásukat a K-vitamin hatás gátlása révén fejtik ki. Kumarinok hatására a K-vitamin függő alvadási faktorok képzése akadályozott.
A Warfarin gátolja a véralvadási faktorok (II., VII, IX. X. faktorok) és egyéb fehérjék képzését, és csökkenti aktikivtásukat.
A Syncumar a Prothrombin képzést csökkenti.
A vér alvadékonyságát olyan mértékben célszerű csökkenteni, hogy kivédjük az ereken belüli vérrög kialakulását, de vérzékenységet se okozzon. Egyénenként változó a kívánt gyógyszer dózis meghatározása. A gyógyszer beállítás ellenőrzése Prothrombin méréssel és az INR étékkel történik. A beállítás kezdetén az INR ellenőrzés 1-2 hétig hetente 2-3 alkalommal szükséges. Ha az értékek stabilizálódnak legalább havonta 1-2 alkalommal ellenőrizendő.
Ha a kumarin adagban változtatás történik, vagy az addig szedett gyógyszereket elhagyja a beteg, akkor 1 vagy 2 hetente végzett kontroll INR mérés is szükséges lehet.
Gyógyszerbeállításnál általában a hatás eléréséig szükséges idő a Warfarin szedésnél 2-7 nap, Syncumar szedésnél 2-3 nap. A Warfarin hatás időtartama 18-70 óra, ez jelentősen hosszabb, mint a Syncumar hatás, melynek időtartama 8-11 óra.
Törekedni kell arra, hogy a tartós kezelés során az INR az elvárt értéktartományon belül maradjon tartósan, az Ön esetében 2,5-3,5 között. A Warfarin elhúzódó hatása miatt ez könnyebben elérhető.
Az INR stabilitás a kezelés hatékonyságának fontos eleme.
Azt írja, hogy „36 éves vagyok, két hónappal ezelőtt masszív jobboldali tüdőembóliát diagnosztizáltak nálam, az ok keresése még jelenleg is folyamatban van.” A szervezetben nemcsak véralvadási mechanizmusok működnek, hanem a keletkezett vérrög feloldása is meghatározó. Ennek igazolására ilyenkor a vérrög „törmelék” mérését végzik (D-dimer teszt). A D-dimer koncentráció emelkedése – többek között - a tüdőembólia diagnózis igazolására is szolgál.
Kérdéseire válaszolva:
- A Warfarin szedésénél is egyénileg változó a napi dózis. A megfelelő alvadásgátlást biztosító adagot a beteg neme, kora, táplálkozási szokásai, felszívódás mértéke, stb mellett genetikai tényezők is befolyásolhatják. Általában 3-5 mg, de ettől jelentős eltérések is előfordulhatnak.
- A különböző gyógyszerek szedése, növényi eredetű főzetek, a táplálék változó K-vitamin tartalma (elsősorban a spenót, brokkoli, káposzta, saláta tartalmaznak nagyobb mennyiségben K-vitamint), az Ön által is szedett étrend-kiegészítők befolyásolhatják az alvadásgátló gyógyszerek hatását. A táplálék kiegészítők kölcsönhatásba léphetnek a Warfarinnal és annak hatékonyságát csökkenthetik. A vegyesen táplálkozó beteg nagy mennyiségben ne fogyasszon „leveles” zöldséget, de a K-vitamin tartalmú ételek túlzott kerülése káros lehet, mert K-vitamin hiányhoz vezethet!
- Az alvadásgátló váltás (Syncumar « Warfarin) esetén az INR mérés gyakorisága: heti 2-3 alkalom, illetve, az INR értékváltozás függvénye. A Warfarin dózis az INR értéktől függően változtatható.
- Ha a kumarin adagban változtatás történik, vagy az addig szedett egyéb gyógyszereket elhagyja a beteg, akkor 1 vagy 2 hetente végzett kontrol INR mérés is szükséges lehet.
- Ha az INR érték beállításra került, a kontroll vizsgálat gyakoriságát a szakmai ajánlások általában havonta 1 alkalommal javasolják. Ettől jelentős eltérések is előfordulhatnak.
- Ha a tartós alvadásgátló (kumarin) kezelésben részesülő betegek egyéb gyógyszereket is szednek, kísérő betegségek is fennállnak, az INR meghatározásán kívül vércukor, koleszterin, stb. mérésre is sor kerül.
- A kezelőorvosával való kooperáció alapvetően fontos. A gyógyszerrendeléseket - Warfarin, LMWH – javaslom a kezelőorvosára bízni.
- A tartós alvadásgátló kezelés sikere az orvos-beteg-laboratórium jó együttműködésén alapszik.
Üdvözlettel: Dr. Vámosi Ildikó
